定期コースお申し込み

下記フォームよりお申し込みください。
１週間以上たっても商品が届かない場合は、大変お手数ですが
下記へお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。

■お問い合せ先
ちゅら花株式会社　お客様センター
〒802-0002　福岡県北九州市小倉北区京町3-14-11
TEL:　0120-510-900　　FAX:　0120-065-700

■お名前 (必須)

■ふりがな (任意)

■メールアドレス (必須)

■郵便番号(任意)※郵便番号により住所が自動入力されます。

■住所(任意)

■電話番号 (必須)

■FAX番号 (任意)

ご希望の商品の数量をご記入ください。

■お支払い (必須)
おてがる定期便 - 代金引換おてがる定期便 - 郵便・コンビニ振込

■配達周期 (必須)
毎月２ヶ月３ヶ月

■希望ご配送日 (必須)

■その他ご質問など(任意)

内容に間違いがないことをご確認の上、チェックを入れて送信ボタンを押してください。